Нозокомиогения

В. А. Громбах – один из организаторов психиатрической помощи в Москве в раннесоветский период. Ранее мы уже писали о нем. Сегодня речь пойдет о его статье «Нозокомиогения», которая готовилась к публикации в 1941 году (об этом упоминается в личном деле Громбаха), но, скорее всего, не была опубликована.

В сборнике документов, составленном в 1965 году П. И. Снегиревым, статья «Нозокомиогения» занимает свое место среди планов повышения квалификации сотрудников и инструкций для персонала. Такое расположение не случайно: статья посвящена «нозокомиогенным образованиям», то есть проблемам, болезням, неудобствам, которые возникают у пациента в больнице, в том числе из-за «невысокого культурного уровня ухаживающего персонала». В архивном деле за статьёй следует «Типовой режим в психиатрической больнице» – текст в 38 пунктах, нечто вроде устава больницы, генеральной инструкции по больничному режиму, поступлению и выписке пациентов, общению с ними. Автор «Типового режима в психиатрической больнице», а также инструкций для персонала (врачей, медсестер, санитаров и санитарок) не указан, но эти тексты составлены в единой логике с «Нозокомиогенией»: так, много внимания уделяется обезличиванию пациентов, которое происходит в больнице и которому следует противостоять.

В машинописной версии текста, которая содержится в архивном деле о повышении квалификации сотрудников 1-ой Московской психиатрической больницы, некоторые фрагменты текста подчёркнуты красным карандашом, а также сделаны рукописные исправления и дополнения. В основном они касаются опечаток, однако исправления в последней части статьи помогают понять, что она была создана в начале войны, а исправления сделаны уже после, так как говорят о войне как о закончившейся. Автор исправлений и дополнений неизвестен – это мог быть и сам Громбах, вернувшийся к статье после войны, и, например, П. И. Снегирев, который работал над многотомным собранием документов по истории больницы в первой половине 1960-х гг.

НОЗОКОМИОГЕНИЯ [1]

В. А. Громбах
Москва
Primum – ne noceas [2]

(л. 1/16) [3] Больной поступает в психиатрическую больницу. В приёмном покое его переодевают в больничную одежду. В отделение он входит уже не как Иван Иванович Иванов, а как больной Иванов. Как люди, одетые в одинаковую форму, кажутся на одно лицо, так и больной Иванов, надев больничную одежду, теряет для ухаживающего персонала своё лицо и становится просто объектом довольно элементарных забот. Нужно, чтобы он ел и спал вовремя, принимал назначенное лечение, не убежал из отделения, не побил кого-нибудь, не разбил стёкла, не повесился. Для врача он представляет все же некоторый интерес, как личность – по деталям картины болезни, в которую входят особенности его характера (препсихотической личности). Более близкое ознакомление с больным во время первого исследования и бóльшая культурность не позволяют врачу грубо обезличивать больного, но обезличка все же остается. Больной чаще всего называется по фамилии, без слова «товарищ» или «гражданин», ему часто говорят «ты». Для страховки от несчастного случая он кладется на несколько дней в наблюдательную палату, где он встречается с больными, которые его беспокоят, пугают, или, по крайней мере, приводят в недоумение. Редко для [него] выбирают подходящее соседство по койке. Лечение его, даже чисто симптоматическое  (ut aliquid fieri videatur)[4], не всюду начинается сразу, и больной оставляется в недоумении – зачем он помещен в больницу.

Если отделение переполняется, его переводят в другое, не спрашивая его согласия и не объясняя причины. При выходе на прогулку, при возвращении с прогулки, при смене дежурств больных громко считают. Если больной не хочет есть, принимать ванну, идти на прогулку, его далеко не всегда (л. 2/17) уговаривают, его просто заставляют есть, гулять, принять ванну. Просьбы больного, его жалобы – далеко не всегда встречают должный отклик. Сон его не охраняется: ночью персонал говорит, ходит и хлопает дверьми, как днем. Этим грешат и иные врачи.

Большинство душевных болезней имеет затяжной характер. Больной успевает «примелькаться», интерес к нему поддерживается только переменами в его состоянии. Поэтому не всегда врач остановится перед больным на обходе отделения.

Если больной приходит в состояние возбуждения, то почти автоматически попадает в беспокойное отделение. Интерес к причине беспокойства настолько невелик, что иной дежурный врач отдает распоряжение о переводе – по телефону. В беспокойном отделении больной попадает в порочный круг: постоянное пребывание среди беспокойных больных поддерживает беспокойство больного и приводит к созданию больничного артефакта – хронического возбужденного состояния с привычными агрессивными и разрушительными действиями и бранными речами.

Только случайные обстоятельства иногда побуждают перевести беспокойного больного в спокойное отделение и тогда часто обнаруживается что больной, по существу, вовсе не беспокоен. Такие случаи известны каждому больничному психиатру. [5]

В психиатрической больнице существуют и другие психические вредности, помимо обезлички. Сюда относятся ненужные по существу ограничения свободы, входящие в состав больничного режима, неумелое обращение персонала с больными (например, угрозы перевода в беспокойное отделение), недостаточная четкость работы персонала, вызывающая озлобление (например, несвоевременное выполнение лечебных назначений) и пр. Некоторые вредности связаны с неправильностями лечения. Так, например, в период увлечения постельным режимом, больные оставались в постели по многу месяцев, (л. 3/18) и из аутичных шизофреников вырабатывались особые артефакты (больные, лежавшие по целым дням, укрывшись {с}через голову{ой}, оторванные от всяких внешних впечатлений, онанировавшие и неопрятные в постели). Изоляция, особенно применяемая неоднократно, оставляет следы в психике больного.

Впрочем, во всех этих примерах можно также найти элементы обезлички, которая является основной психической вредностью в психиатрической больнице. [6] Есть отдельные лица, которые и в больнице умеют заставить считаться с собой. Но таких больных – ничтожное меньшинство. Громадная же масса больных терпит все и дает ту или иную реакцию.

Эти реакции очень разнообразны. Сюда входит и бессонница от шума в отделении, и страх перед другими больными, и подражание, и индуцированное состояние, и недоверие к персоналу, и многое другое. Выше уже упоминалось о больничном артефакте в виде затяжного возбуждения. Другим артефактом является психическое запустение от длительного безделия, которое, по Жислину, является не только психологическим агентом, но и биологическим фактором, ускоря{ю}щим деструктивный процесс при шизофрении, а может быть и при других психических заболеваниях. Если хорошенько поискать, то найдутся и другие нозокомиогенные образования. [7]

Само собой разумеется, больничные вредности неодинаково переносятся острыми больными и больничными хрониками. Для первых они особенно ощутительны. Последние уже притерпелись к больничным порядкам и непорядками и ко многому стали равнодушны, но зато и реактивные наслоения у них уже отлились в более стойкие формы.

(л. 4/19) Строгий читатель скажет, что здесь явно сгущены краски. Да, это так. Но они сами сгустились, потому что по смыслу статьи здесь нужно говорить только о дефектах. Конечно, больница больнице – рознь и далеко не ко всякой психиатрической больнице приложимо изложенное выше. 

Но ни один больничный психиатр не станет утверждать, что к его больнице не подходит ни один штрих из нарисованной выше картины.

Если у нас есть учреждения, безупречные в отношении нозокомиогении, то это могут быть только небольшие клиники, где личность руководителя кладет отпечаток на весь стиль работы.

Наши психиатрические больницы проделали за последние 10-15 лет большую эволюцию и во многих отношениях далеко превзошли уровень прежних больн{иц}. Созданы разнообразные лаборатории, введены в большом числе постоянные консультанты, расширяется «активная» терапия, приняты меры к поднятию квалификации медицинского персонала, начиная от врачей и кончая санитарами, изданы инструкции, требующие осуществления психотерапевтического режима во всех разделах больничной жизни, обращено внимание на внешнюю обстановку отделений и т. д.

Но можно ли сказать, что нами уже изжиты следы прошлого, когда над лечением доминировал принцип призрения душевнобольных, и когда (если посмотреть с более широкой и общей точки зрения) ценность личности признавалась только небольшой горсточкой передовых людей и отвергалась практикой капиталистического строя и, еще больше, самодержавного режима?

О таких пережитках и шла речь выше.

Все мы, советские психиатры, – сторонники системы «нестеснения», все воспитаны на индивидуализации лечения больных. Об этом напоминают, этого требуют все положения и инструкции, выработанные для психиатрических учреждений и психиатрического персонала. Но на пути к полному осуществлению этих требований стоят объективные препятствия, о которых автор этой статьи, конечно, ни на минуту не забывал. Важнейшее из них – переполнение психиатрических больниц, недостаточное количество врачей и невы(л. 5/20)сокий культурный уровень ухаживающего персонала. Эти препятствия неустранимы в короткий срок. Они не дают больницам стать образцовыми. К этому надо прибавить ещё устарелое архитектурное строение всех наших психиатрических больниц.

Но мы воспитаны и на том, чтобы не прятаться за объективные препятствия. Они не освобождают нас от обязанности прилагать максимальные усилия для их преодоления и нейтрализации. У нас есть больницы, которые довольно успешно ведут эту борьбу. И если не все достижимо сейчас, то все же надо хотя бы ясно видеть, чего в больнице не хватает, чтобы быть образцовой.

А психиатрическая больница стоит того. Она является не только местом, откуда растет психиатрическая наука, но и местом, где развивается психиатрическое лечебное искусство. В качестве же последнего она, даже в нынешнем неудовлетворяющем нас состоянии, заключает в себе, пока еще в неясном виде, образец того, чем должна быть всякая больница, в том числе и соматическая.

Но и в нынешнем состоянии психиатрическая больница заслуживает признания. Нет надобности особо говорить о замечательных результатах активной терапии шизофрении. У трудотерапии ничуть не меньше заслуг. Везде есть прекрасные преданные психиатрическому делу люди, настоящие друзья душевнобольных. И больные нигде не платят такой глубокой любовью за заботу и внимание как в психиатрической больнице. Огромная положительная роль закрытой психиатрической больницы выражена афоризмом: «в больнице стены лечат». Эти стены ограждают больного от неправильного обращения с ним душевноздоровых и освобождают его от непосильных и вредных для него забот, домашних и служебных, а также от последствий его собственных неправильных действий. Эта роль закрытой больницы настолько значительна, что обычно превышает те неприятности, которые больница доставляет больному. Если бы все это было не так, то откуда взялись бы те добрые чувства, которые сохраняют к больнице многие больные, получившие в её стенах поправку?

(л. 6/21) Но если основное врачебное правило гласит: «прежде всего – не вреди», то нужно же позаботиться о том, чтобы вред, приносимый несовершенно{й} психиатрической больницей был возможно меньше даже при нынешних трудовых условиях. Надо основательно изучить вопрос о нозокомиальных вредностях. Само изучение попутно укажет способы борьбы с ними. Нельзя сомневаться, что при этом откроется ряд неиспользованных внутренних ресурсов, которые облегчат положение больных и даже уменьшат переполнение больниц. Надо только подойти к этой задаче с полной серьёзностью, как к научной работе.

_ _ _

Цель настоящей статьи – поставить перед психиатрами чисто научную тему: выявить влияние различных недочетов устройства и режима психиатрической больницы на патопластику и течение болезни у различных больных. Работа эта чисто клиническая, очень трудоемкая и может быть проведена в каждой больнице лишь на немногих больных. Здесь не важен количественный охват, важно качество работы. Нужно детальное исследование каждого отобранного больного, не менее дательное, чем, например, при изучении структуры дефекта при леченном прогрессивном параличе или психопатологии различных органических заболеваний головного мозга. При таком изучении точнее определяется благодетельное значение психиатрической больницы, но не менее ясно и полно осветятся содержащиеся в ней вредные факторы.

Подобное изучение дает строго научного обоснование многому такому, что нам известно на практике, и переведет да более высокую ступень борьбу за повышение качества больничного режима.

У этого исследования есть одно очень важное отличие от обычных клинических тем: оно может и должно пользоваться экспериментом. Последний служит для проверки заключений о вредном действии того или иного момента в режиме и быте психиатрической больницы. Ясно, что эксперименту обязательно должно предшествовать клиническое изучение больного.

(л. 7/22) Экспериментальной проверке подлежат разнообразные меры. Сюда входит содержание в отдельной комнате, подбор соседей по койке, по палете, манера общения с больными, то или иное занятие, отпуск, свидание с близкими в неурочное время, наружная прогулка и многое другое. Дать исчерпывающее перечисление всех мер, которые могут быть в том или ином случае полезны для больного, совершенно невозможно, тем более, что специальное изучение этого вопроса укажет ряд новых мер. Особенно много даст в этом отношении изучение беспокойства [исправление нрзбр.] больных и изыскание мер для борьбы с ним.

Эксперимент, поставленный над небольшим числом больных, отобранных для изучения, возможен даже в переполненной больнице.

Нет надобности давать здесь указания о построении эксперимента. Они вытекают из данных исследования больного. Если больной тревожен и всего боится, надо попытаться подобрать ему спокойных соседей. Это, во всяком случае, избавит его от страхов, вызываемых шумливыми, агрессивными, импульсивными больными, со странными высказываниями и поступками, как это часто бывает в наблюдательной палате. Может быть, лучше поместить его хотя бы на первое время в отдельную комнату с открытой дверью и с санитаркой, не сидящей в дверях, как сторож, а где-нибудь в комнате, как сидит сиделка у соматического больного. Если больной тревожится о судьбе своих близких, надо дать ему возможность иметь часто сведения о них (по телефону, в письмах или неурочных свиданиях под врачебным контролем) и т.д. Шаблона здесь не может быть. Но всякий эксперимент должен быть тщательно запротоколирован и из него сделан вывод – для данного случая. Несмотря на индивидуализацию эксперименты, ряд аналогичных случаев может позволить сделать обобщения, ценные для организационных выводов.

В сущности, экспериментирование производится во всех психиатрических больницах, но случайно и в неорганизованной форме. Каждый психиатр знает в своей практике попытки занять больного чем-нибудь, предоставить ему отпуск и т. п.

Делаются и массовые опыты с различными результатами. В качестве удачных, оправдавших себя экспериментов, можно привести очень многое, начиная со снятия цепей с больных. (л. 8/23) Сюда входит и постельный режим для острых больных, и введение женского, а потом сестринского ухода, широкое внедрение труда и культзанятий. Все эти опыты проведены психиатрами крупного масштаба, глубоко понимавшими потребности душевнобольных. Перечисленные меры имели целью, главным образом, устра{не}ние целого ряда больничных вредностей. Некоторые из них оказались прямыми лечебными мероприятиями.

Но мы знаем и ряд неудачных опытов.

В дореволюционное время главный врач Орловской психиатрической больницы д-р Герман уничтожил в своей больнице беспокойные отделения, разместивши беспокойных больн{ых} среди всех остальных отделений. При этом оказалось, что число настоящих беспокойных больных было очень невелико. Прекрасный опыт имел ряд слабых мест, и потому просуществовал недолго. Такое чисто механическое решение задачи не может быть удовлетворительным, потому что, если от него выигрывают беспокойные больные, то проигрывают спокойные. Нужно, чтобы борьба с возбуждением была основана на большом внимании к больным со стороны персонала, начиная с врачебного, и на целом арсенале разнообразных лечебных средств. Без этого такое массовое мероприятие не даёт прочных результатов.

Есть и вовсе недопустимые эксперименты. Совсем недавно о борьбе с возбуждением и о ликвидации беспокойных отделений сообщил главный врач Житомирской психиатрической больницы д-р Лерман. В этой больнице всякое проявление возбуждения купируется вдуванием воздуха в мозговые полости. Д-р Лерман очень доволен своим опытом, несмотря на резко неблагоприятные отзывы ученой комиссии, обследовавшей больницу. Такой эксперимент, конечно, ничем не может быть оправдан.

Кроме эксперимента, можно указать ещё на один метод изучения нозокомиогений. Он заключается в подробном опросе выписывающихся больных о том, что они испытали за время пребывания в больнице, чем они остались довольны и недовольны. Конечно, к ответам больных и их оценкам приходится относиться с понятной осторожностью. Но даже в высказываниях сутяжных больных могут содержаться ценные указания. Особенную же ценность представят ответы тонко чувствующих больных, если удастся (л. 9/24) получить от них отклик. Таких ответов будет, конечно, немного, но тем выше будет их значение.

Само собой разумеется, этот метод может играть только вспомогательную роль. Основным же методом должен быть клинический, подкрепляемый там, где возможно, экспериментом.

***

Научное изучение нозокомиогений имеет значение для решения ещё одной, думается, немаловажной задачи. {Окончание}Когда закончится миров{ой} войн{ы}, требующей потребовавшей от нас огромных жертв, {возвращает} наш{у} стран{у} вернется к мирному строительству. Сам собою встанет вопрос о новых психиатрических больницах{,}. Тогда мы не будем говорить {и не} только о больницах для хроников, в которых мы сейчас особенно остро нуждаемся. Тогда вспомнится, что у нас нет ни одной хорошей больницы для свежих больных. Все учреждения, где в настоящее время лечатся острые случаи, давно уже устарели. Самым молодым из них не менее 30 лет. Ни по архитектурному строению, ни по составу больных (70-80% хроников) они не могут претендовать на звание современной хорошей психиатрической лечебницы.

Можно не сомневаться, что важнейшим вопросом нового психиатрического строительства будет именно сооружение психиатрической лечебницы, отвечающей всем требованиям современной научной психиатрии. Так вот для этого строительства нужно подготовить задания.

Строительство это, может быть не за горами, а подготовительные работы к нему, включая сюда и изучение нозокомиогений, подлежащих устранению, потребуют не менее 2-3 лет.

(л. 1/25) Типовой режим в психиатрической больнице

1. Весь режим психиатрической больницы должен иметь в своей основе лозунг «бережного и чуткого отношения к человеку». Исходя из этого, он должен быть выдержан строго психиатрически в самом широком смысле этого слова, как в отделениях для больных, так и во всей административно-хозяйственной части больницы. Поэтому в основном, он должен, с одной строны, заключаться в самом бережном отношении к больным, а с другой – содержать бодрящие элементы, активирующие защитные и компенсаторные механизмы в целях скорейшей и более полной поправки.

2. На протяжении всего пребывания больного в больнице, какова бы ни была его длительность, основное требование заключается в том, чтобы больной не был обезличен даже в самой малой степени. Это означает, что:

1/ к больному должны обращаться на - «Вы», называя его по имени-отчеству, или «товарищ такой-то».

2/ Тщательно сохранять все социальные связи, родственные, служебные и пр., поскольку это не противопоказано лечением.

3/ без серьезных показания не применять никаких мер стеснения и принуждения, даже таких, как содержание в закрытом отделении.

4/ считаться с его индивидуальными влечениями и интересами.

3. Прием и выписка больных в больницу производится по утвержденным Горздравотделом специальным правилам.

4. При поступлении в больницу больной должен быть показан дежурному врачу, который проверяет документы, с какими доставлен больной /паспорт, путевку и пр./.  (л. 2/26) Дежурный врач производит освидетельствование больного /психическое и физическое/ для установления наличия душевной болезни. Если при больном есть близкие ему лица, то производится опрос их для получения возможно более подробного объективного анамнеза.

Если у дежурного врача составится мнение об отсутствии душевной болезни или о нецелесообразности приема в больницу для данного больного, то он отказывает в приеме. В сомнительном случае дежурный врач направляет больного в Центральный Психоприемник. В бесспорных случаях больные принимаются в больницу.

ПРИМЕЧАНИЕ: больные с заразными или тяжелыми соматическими болезнями в психиатрические больницы не принимаются, а направляются в соответствующую соматическую больницу.

5. При приеме больного в больницу, деж[урный] врач тщательно выясняет наличие ближайших родственников или друзей и их адреса и немедленно сообщает им письменно о поступлении больного.

ПРИМЕЧАНИЕ: при отсутствии этих сведений производится в необходимых случаях дополнительное социальное обследование и принимаются все возможные меры для отыскания близких больному лиц.

6. На каждого поступившего в больницу больного деж[урный] врач заводит историю болезни, в которую он записывает подробно:

1/ паспортные сведения,

2/ обстоятельства, при которых доставлен больной,

3/ анамнестические сведения,

4/ описание физического и психического состояния, причем особенно подробно записываются признаки телесных повреждений, если таковые имеются,

5/ первоначальные лечебные назначения,

6/ больной, поступивший в больницы, получает санобработку до вступления в отделение, туалет головы и ванну /в санпропускник/, после чего надевает больничное белье и одежду. Собственные вещи больного сдаются по описи в (л. 3/27) цейхауз, где они приводятся в чистый вид, чинятся и хранятся до выписки больного.

7. В случае поступления в больницу больного с признаками отравления, ранения, или насилия над ним, а равным образом в случае тяжелого повреждения, полученного в самой больнице, внезапной смерти, самоубийства – больница обязана доводить об этом немедленно до сведения Горпсихиатра и административных учреждений.

8. Трупы всех больных, умерших в больнице, вскрываются, за исключением случаев, предусмотренных особой инструкцией Наркомздрава. Материалы вскрытия докладываются и обсуждаются на конференции врачей.

9. Из приемного покоя больной поступает в отделение больницы, соответствующее его состоянию, причем в течение первых 2-3 дней он должен находиться под особым наблюдением, которое с него затем может быть снято, если выяснится, что он не представляет опасности для себя или для других. Лучше формой этого первоначального наблюдения должно быть признано постельное содержание в наблюдательной палате, если только нет для него противопоказаний.

10. При выборе места в отделении для помещения больного должны учитываться его особенности и особенности его соседей.

11. Каждый поступивший в больницу больной должен быть освидетельствован врачом отделения и консультантом-терапевтом в течение первых суток, и, как правило, тут же получить лечебные назначения, которые должны выполняться, начиная с этого же дня. 

(л. 4/28) 12. Жизнь больного в отделении и его связь с внешним миром (свиданий, передачи, переписка) регулируется во всех деталях лечащим врачом, который в пределах одного отделения не должен меняться без серьёзных оснований.

13. В случае перемены в состоянии больного он переводится в другое отделение больницы вместе с историей болезни. Перевод в отделение с более строгим режимом должен быть мотивирован серьезными медицинскими показаниями, и может производиться лишь с санкции врача, с последующим докладом ст[аршему] врачу о каждом отдельном переводе. Всякие меры стеснение внутри больницы должны быть строго мотивированы и дозированы. Врач обязан ежедневно вписывать их в книгу распоряжений по отделению.

14. В случае перевода больного в другую больницу необходимо предварительное извещение родственников.

15. Родственники должны быть извещены также о всякой резкой перемене в состоянии больного и о происшедшем с ним несчастном случае.

16. Режим каждого больного в больнице должен предусматривать не только такие моменты, как лечение, питание, прогулки и сон, но также целесообразное использование свободных промежутков для отдыха, развлечений и культработы. Хотя режим должен быть индивидуализован всё же в каждом отделении должен быть установлен общий, расписанный по часам, режим, соответствующий особенностям отделения; отступления от него для тех или иных больных назначаются врачом, заведующим отделением.

17. Все виды лечения, назначаемые больному, должны проводиться с полной точностью в определенные сроки, (л. 5/29) причем должна быть организована систематическая проверка исполнения.

18. Помимо строгого индивидуального лечения больные должны вовлекаться в коллективы на почве труд- и культтерапии. Кроме того, они должны в больнице поддерживать, а если нужно, то и приобретать культурные навыки.

19. Труд душевнобольных регулируется указаниями врача по особой инструкции, правилам и указаниям НКЗ [Наркомздрава].

20. В течение пребывания в больнице каждый больной должен периодически подвергаться врачебному освидетельствованию с производством необходимых анализов. Ежедневно во время обхода каждый больной должен иметь беседу со своим лечащим врачом.

21. Все жалобы больных, в особенности на неправильности в уходе, подлежат внимательному разбору, а в случае надобности и тщательному расследованию.

22. Обращение с больными должно быть проникнуто уважением и благожелательностью: желания их должны исполняться, если они не противоречат интересам лечения и технически исполнимы.

23. Для сохранения социальной личности и его связей с внешним миром рекомендуются отпуска, если к тому нет особых противопоказаний.

24. В каждом отделении должен соблюдаться суточный режим, дифференцируемый по профилям отделений.

25. При выписке из больницы больной получает подробный врачебный совет относительно дальнейшего образа жизни, в том числе и условий труда, а также дальнейшего лечения, если таковое необходимо. Выписка производится самостоятельно или на попечение близких больному лиц. (л. 6/30) О выписке больного немедленно извещается в форме социально-клинического заключения соответствующая внебольничная организация, к которой переходит дальнейшее наблюдение за больным.

26. Если ближайшие родственники больного требуют выписки его вопреки совету врачей, то об этом составляется акт, на котором должна быть также подпись лица, выписывающего больного. Если больной является социально опасным, то больница с санкцией Горпсихиатра отказывает в выписке и доводит об этом до сведения прокураторы.

27. При выписке больной получает свой документ и вещи в исправном и чистом виде. В случае надобности больница оказывает выписываемому больному через свой персонал социальную помощь. (для устранения семейных, жилищных, служебных неурядиц и пр.).

28. Одним из важнейших элементов больничного режима является четкая, бесперебойная, строго рассчитанная по времени работа ухаживающего персонала и подсобных частей, устраняющая суету, несогласованность и неточность в действиях персонала.

29. Уход за больными в больнице контролируется непрерывно и принимаются все меры к его повышению, путем объяснительных бесед врачей с ухаживающим персоналом, отдельных конференций, специальных курсов, производственных совещаний.

30. Все наблюдения над больными тщательно регистрируются в историях болезни и сестринских дневниках. Кроме того ведется точная запись врачебных назначений, процедур, посещений больных, несчастных случаев, столкновений, порчи вещей и пр.

(л. 7/31). 31. Врачебная работа должна заключаться не только в лечении больных, но и в постоянной заботе об улучшении постановок ухода и лечении, а также в научной работе над больничным материалом и повышении собственной квалификации. С этой целью в больницах проводятся регулярные консультации с высококвалифицированными психиатрами и представителями других медицинских специальностей, устраиваются периодические врачебные конференции, проводятся циклы лекций, даются научные командировки, издаются научные труды и пр.

32. Дежурный врач выполняет свои обязанности, согласно специальной инструкции должен заботиться о соблюдении всем персоналом требований режима психиатрической больницы.

33. Еще в большей степени эта обязанность лежит на старших врачах, помощниках главного врача и, в особенности, на главном враче, которые должны являться живым примером высокого отношения к заботе о душевнобольных и о психиатрическом деле.

34. Все работники больницы руководствуются в своей деятельности инструкциями, утвержденными Мосгорздравом для каждой категории работников.

35. Психиатрическая больница должна находиться в тесной функциональной связи с внебольничной психиатрической организацией, от которой она может получать необходимые сведения о больном и которой она передает больного при выписке для дальнейшего наблюдения и обслуживания. При выписке больного больница должна в кратчайший срок передать соответствующему районному психиатру все имеющиеся у нее сведения, необходимые для наиболее полного обслу-(л. 8/32)живания больного.

36. Практическая и научная деятельность психиатрической больницы должна протекать в полном контакте, обмене опытом и совместной разработке планов работы со всеми заинтересованными учреждениями (внебольничная психиатрическая организация, здравпункты, общественные организации, научно-исследовательские институты и пр.)

37. Больница проводит учет своей деятельности и представляет статистические и отчетные сведения в установленные сроки и установленной форме.

38. В помощь психиатрической больнице, при ней должен быть организован общественный актив, возглавляемый Секцией Здравоохранения с привлечением представителей ближайших крупных предприятий, организаций шефства и пр. В этой работе могут принимать участие родственники больных. 

***

[1] Nozocomion – по-гречески больница (здесь и далее – примечания В. А. Громбаха, если не оговорено иное)

[2] Вариант лат. «Primum non nocere», «не навреди» (прим. А. К.).

[3] Листы статьи пронумерованы, начиная с первого, но тут я привожу также нумерация листов по делу (Ф. 1. Оп. 1. Д. 234, инв. № 00513 1D) через косую черту (прим. А. К.). 

[4] Лат. чтобы больному казалось, будто для него что-то делают (прим. А. К.).

[5] Это – еще не верх обезлички. Автору известен такой случай. Один из Главных врачей Московских психиатрических больниц лег на лечение в соматическую больницу, пользующуюся хорошей репутацией. Однажды в его палату вошла санитарка и сказала: «Больной пятьдесят второй номер, иди в процедурную». Этим номером был наш главный врач.

[6] Было бы большой ошибкой считать, что соматические больные выгодно отличаются в этом отношении от психиатрических. Психотерапевтический подход, обязательный одинаково по отношению к соматически- и душевнобольному, там, как правило, вовсе не культивируется.

[7]  Здесь можно не касаться тех случаев грубого обращения с больными, которые во всякой больнице считаются служебными преступлениями и влекут за собой административную или судебную кару. Проступки и преступления случаются на всех поприщах человеческой деятельности и не они характерны для психиатрической больницы.

[8] Одна из таких инструкций помещена в архивном деле (Ф. 1. Оп. 1. Д. 234) и будет приведена далее (прим. А. К.).

[9] Секрет тут прост. Если душевная болезнь есть болезнь всего организма, то верно и обратное: при всякой соматической болезни страдает и психическая сфера. А это означает, что соматическая больница должна удовлетворять и психиатрическим требованиям.

[10] Есть ряд клинических тем, которые также пользуются экспериментом, но их немного.